Диф диагноз внематочной беременности

Глава 17. Внематочная беременность

Острый живот в гинекологической практике - презентация онлайн

К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих

I. Определение. Беременность называют внематочной при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95% случаев внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, реже — в шейке матки, в брюшной полости и в яичнике.

II. Распространенность. В 70-е гг. распространенность внематочной беременности в США возросла примерно в 3 раза, в 80-х была отмечена та же динамика [1]. На сегодняшний день внематочными оказываются 1,4% всех беременностей [2]. Внематочная беременность служит основной причиной смерти женщин в I триместре беременности. Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35—44 лет. Относительный риск летального исхода при внематочной беременности примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте [3].

III. Факторы риска

А. Хронический сальпингит обнаруживают примерно у половины женщин с внематочной беременностью. Показано, что это заболевание повышает риск внематочной беременности в 7 раз [4]. Хламидийный сальпингит чаще осложняется внематочной беременностью, чем гонококковый.

Б. Аномалии развития маточных труб — дивертикулы, добавочные отверстия, недоразвитие. Применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности повышает риск внематочной беременности в 4—5 раз [5].

В. Спаечный процесс в малом тазу вследствие эндометриоза или острого аппендицита, а также инфекционных осложнений после родов или аборта.

Г. Хирургические вмешательства на маточных трубах — перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности, операции по поводу бесплодия. Так, после лапароскопической электрокоагуляции маточных труб внематочная беременность развивается в 50% случаев [6], а после сальпингостомии — в 15—20% случаев [7].

Д. Использование внутриматочных контрацептивов предохраняет от маточной беременности. В связи с этим беременность у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, чаще оказывается внематочной.

Е. Прием мини-пилей и инъекции медроксипрогестерона повышают риск внематочной беременности. Это, по-видимому, связано со снижением моторики маточных труб.

Ж. Искусственное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственное осеменение) осложняется внематочной беременностью примерно в 5% случаев.

Диф диагностика беременности

З. Бесплодие. При бесплодии независимо от причины повышен риск внематочной беременности.

И. Возраст женщины старше 35 лет.

IV. Патогенез. В этом разделе обсуждается патогенез трубной беременности. Яичниковая, шеечная и брюшная беременности описаны в гл. 17, п. VII .

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков — размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6—12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).

А. Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности. Поскольку ампула маточной трубы — самая широкая ее часть, плодное яйцо при ампулярной беременности может достигать значительных размеров. Беременность обычно прерывается на 12-й неделе. Обычно происходит разрыв маточной трубы, реже прерывание происходит по типу трубного аборта. Трубный аборт может стать причиной других видов внематочной беременности — брюшной, яичниковой или фимбриальной.

Б. Истмическая трубная беременность составляет около 13% случаев трубной беременности. Беременность заканчивается разрывом маточной трубы. Поскольку перешеек маточной трубы — самая узкая ее часть, разрыв происходит достаточно рано. Яйцеклетка, как правило, выходит в брюшную полость. Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может продолжать развиваться.

В. Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности. Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная беременность может развиваться до 4 мес. Прерывание сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к смерти. При значительном повреждении матки показана ее экстирпация.

Г. Фимбриальная трубная беременность составляет примерно 5% случаев трубной беременности.

V. Диагностика

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений — от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока. В связи с этим у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внематочную беременность.

При подозрении на внематочную беременность показано неотложное обследование. При прерывании внематочной беременности показано экстренное хирургическое вмешательство. Если операция произведена до развития шока, летальный исход маловероятен. При отсроченном хирургическом вмешательстве летальность составляет 16—30%. Ранняя диагностика внематочной беременности (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить фертильность.

А. Диагностика прервавшейся трубной беременности. Нередко развивается геморрагический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении. При кульдоцентезе (см. гл. 17, п. V.Ж ) получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью. Дифференциальную диагностику проводят с разрывом селезенки и разрывом кисты желтого тела.

Б. Диагностика развивающейся трубной беременности

Острый живот в гинекологической практике - презентация онлайн

1. Боль в животе наблюдается в 95% случаев внематочной беременности. Вначале возникает незначительная преходящая боль в одной из подвздошных областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

2. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев.

3. Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50—80% случаев. Кровянистые выделения вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений различна — от скудных до менструальноподобных. Иногда кровянистые выделения содержат фрагменты отторгнутой децидуальной оболочки. Это затрудняет дифференциальную диагностику внематочной беременности с неполным абортом.

4. Болезненность живота при пальпации отмечается в 80—90% случаев и бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптома Щеткина—Блюмберга.

5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании — постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении.

6. У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца.

7. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

В. Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, связанные с беременностью. Исключают самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный и полный), инфицированный аборт, пузырный занос и кисту желтого тела при маточной беременности малых сроков. В дифференциальной диагностике учитывают клинические проявления, уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке и данные УЗИ .

2. Заболевания, не связанные с беременностью. Исключают острый сальпингит, острый аппендицит, перекрут ножки объемного образования яичника, разрыв кисты желтого тела, дисфункциональное маточное кровотечение, инфекцию мочевых путей и почечную колику. В дифференциальной диагностике важную роль играет исследование уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке.

Г. Лабораторные исследования

1. Исследование содержания ХГ . При внематочной беременности результаты исследования крови и мочи на ХГ достаточно быстро становятся положительными. В прошлом, когда применялись менее чувствительные методы, результаты исследований были отрицательными в половине случаев внематочной беременности. При помощи современных методов в моче удается обнаружить бета-субъединицу ХГ уже при концентрации 50 МЕ/л. При нормальном течении беременности в первые 2—3 нед содержание бета-субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 сут, а с 3-й по 6-ю неделю — каждые 2 сут. При внематочной беременности уровень бета-субъединицы ХГ растет медленнее (очевидно, из-за ограниченных возможностей развития трофобласта). Таким образом, если дата зачатия известна, наличие внематочной беременности можно заподозрить на основании однократного определения уровня ХГ. Если дата зачатия неизвестна, а диагноз сомнителен, уровень бета-субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности концентрация бета-субъединицы ХГ увеличивается меньше чем в 2 раза.

2. Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл. Однако эти данные не позволяют дифференцировать внематочную беременность от гибели плода [8]. Кроме того, у большинства женщин с подозрением на внематочную беременность содержание прогестерона в сыворотке находится между 5 и 25 нг/мл, что значительно снижает диагностическую ценность данного исследования.

Острый живот " в гинекологии - online presentation

3. Другие лабораторные исследования. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 000—15 000 мкл –1. Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.

Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000—30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6—7 нед беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5—5 нед. В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкости или сгустки крови.

Особенности диагностики внематочной беременности при УЗИ описаны ниже.

1. Объемное образование придатков матки неспецифично для внематочной беременности, поскольку оно может оказаться желтым телом.

2. Плодное яйцо в области придатков матки обнаруживают с помощью влагалищного датчика в 25% случаев. Возможны ложноположительные результаты.

3. При внематочной беременности (в том числе развивающейся) в прямокишечно-маточном углублении нередко обнаруживают скопление жидкости: при абдоминальном УЗИ — в 50%, а при влагалищном — в 75% случаев.

Е. Определение содержания бета-субъединицы ХГ в сыворотке в сочетании с УЗИ

В норме при абдоминальном УЗИ диагностический уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке (уровень, при достижении которого плодное яйцо начинает визуализироваться в матке) составляет 6500 МЕ/л, а при влагалищном — 2500 МЕ/л. При подозрении на внематочную беременность комбинация исследований — УЗИ и определение бета-субъединицы ХГ — позволяет проводить дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью [9] (см. табл. 17.1 ).

Ж. Кульдоцентез

Обнаружение жидкой крови в прямокишечно-маточном углублении, соответствующие клинические проявления и повышение уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке достаточно точно указывают на внематочную беременность. Получение при пункции серозной жидкости не подтверждает диагноз прервавшейся внематочной беременности. Результат считается сомнительным, если жидкость получить не удалось либо получено несколько миллилитров свертывающейся крови. Эти находки не подтверждают и не исключают внематочную беременность. Достоинства кульдоцентеза заключаются в быстроте и относительной безопасности процедуры. К недостаткам относятся болезненность и частые сомнительные результаты. С тех пор как стали доступны определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке и влагалищное УЗИ. кульдоцентез редко используют для диагностики внематочной беременности.

VI. Лечение

А. Прервавшаяся трубная беременность. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности - презентация онлайн

1. Предоперационная подготовка включает инфузию солевых растворов (обычно раствора Рингера с лактатом) в две крупные периферические вены через катетеры большого диаметра. Инфузию начинают немедленно, до сбора анамнеза и физикального исследования. Для оценки диуреза в мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли. Диурез должен составлять 30—50 мл/ч. Контроль центральной гемодинамики обычно не требуется. Определяют группу крови и Rh -фактор. Запасаются по крайней мере четырьмя дозами эритроцитарной массы. Анамнестические данные выясняют у больной, ее родственников или сопровождающих лиц. Проводят физикальное и гинекологическое исследования. Операцию обычно приходится выполнять до стабилизации гемодинамических показателей на фоне интенсивной инфузионной терапии. Это позволяет быстро остановить кровотечение и повышает эффективность интенсивной терапии.

2. Техника операции. Основная цель — как можно скорее остановить кровотечение. В зависимости от особенностей случая выполняют нижнесрединный или поперечный надлобковый (по Пфанненштилю) доступы. Не теряя времени на удаление крови, вводят руку в брюшную полость, находят пораженную маточную трубу и, если это удается, выводят ее в рану и быстро накладывают кровоостанавливающие зажимы. После остановки кровотечения проводят массивную инфузионную и при необходимости — трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинамики производят резекцию или удаление маточной трубы. Если яичник на пораженной стороне не изменен, то его сохраняют. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы или рудиментарном роге матки может потребоваться экстирпация матки. Это единственное показание для экстирпации матки при хирургическом вмешательстве по поводу внематочной беременности.

Б. Развивающаяся трубная беременность. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

1. Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских учреждениях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

Вначале под общей анестезией производят гинекологическое исследование. Оценивают степень раскрытия шейки матки, размеры матки и наличие объемных образований в области придатков. При обнаружении раскрытия шейки матки, если женщина не желает ребенка, а при УЗИ не удается уточнить местонахождение плодного яйца, производят диагностическое выскабливание полости матки. Если женщина желает сохранить беременность, чтобы исключить внематочную локализацию плодного яйца, производят лапароскопию. Внематочную беременность можно исключить, если в материале, полученном при выскабливании полости матки, обнаружены ворсины хориона. Для этого полученный при выскабливании материал помещают в физиологический раствор. Ворсины хориона всплывают на поверхность, выглядят как пузырчатые ветвистые структуры. Для обнаружения ворсин хориона также проводят срочное гистологическое исследование, однако метод требует некоторого времени и часто дает ложноположительные или ложноотрицательные результаты.

а. Диагностическая лапароскопия. После введения лапароскопа аспирируют кровь. При значительном гемоперитонеуме для санации брюшной полости используют трубки большого диаметра. Осматривают органы малого таза, при необходимости разделяют спайки. Тщательно осматривают обе маточные трубы. Если плодное яйцо находится в маточной трубе, она веретенообразно утолщена, возможно кровоизлияние в ее стенку. При осмотре уточняют, нет ли разрыва стенки маточной трубы. При трубном аборте плодное яйцо видно у брюшного отверстия маточной трубы или обнаруживается среди аспирированных из брюшной полости сгустков крови. Обязательно отмечают признаки, имеющие значение для дальнейшей фертильности: наличие спаек в малом тазу, состояние яичников и другой маточной трубы, локализацию и размеры плодного яйца, расположение желтого тела и длину оставшейся части маточной трубы при ее резекции [5].

б. Лапароскопическая операция

1) Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения [10].

2) Техника операции

а) Лапароскопическую сальпинготомию производят из двух или трех проколов передней брюшной стенки. Первым троакаром диаметром 10—11 мм, пунктируют брюшную стенку ниже пупка. Это отверстие используют для введения инструментов. Второй прокол троакаром (диаметром 5 мм) производят над лобком (для введения телескопа). Согласно другой методике, отверстие над лобком (диаметром 5—7 мм) служит для введения щипцов, фиксирующих маточную трубу, а два отверстия, расположенные латерально (диаметром 5 мм) — для введения остальных инструментов (со стороны пораженной маточной трубы) и телескопа (с противоположной).

Пораженную маточную трубу захватывают атравматичными щипцами. По противобрыжеечному краю делают продольный разрез игольчатым электродом или лазером. С помощью изогнутых ножниц разрез увеличивают до 1—2 см. Обычно плодное яйцо сразу выделяется из маточной трубы, если это не происходит, его удаляют атравматичными щипцами. Чтобы удалить оставшиеся части плодного яйца, маточную трубу промывают раствором Рингера с лактататом. Полученный материал направляют на гистологическое исследование для подтверждения диагноза внематочной беременности и исключения трофобластической болезни [11].

Кровотечение останавливают с помощью электро- или лазерной коагуляции. Дефект стенки маточной трубы оставляют или ушивают. В экспериментальных исследованиях показано, что оставление или закрытие дефекта маточной трубы не влияет на фертильность и частоту образования спаек.

Для остановки и профилактики кровотечения в брыжейку и стенку маточной трубы вводят вазопрессин (5 ед в 20 мл физиологического раствора). С этой целью можно использовать иглу для люмбальной пункции. Если кровотечение продолжается, производят лапаротомию.

б) Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором. Используют специальные сшивающие аппараты или лигатуры.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию из-за спаечного процесса. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно [5].

Диагностика внематочной беременности

Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию. Экстирпацию матки проводят только в случае кровотечения при локализации плодного яйца в рудиментарном роге матке.

г. Выбор операции (лапароскопия или лапаротомия). После продольной сальпинготомии маточная беременность наступает чаще, чем после удаления или резекции маточной трубы [10]. Очевидно, это связано с тем, что сальпинготомию выполняют при развивающейся внематочной беременности малых сроков, когда выраженных анатомических изменений в маточной трубе нет. Повторная внематочная беременность после сальпинготомии наступает примерно в 20% случаев. В целом после внематочной беременности вероятность последующих беременностей составляет около 60%, но лишь половина из них заканчивается нормальными родами [10].

1) Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

2) Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений [10]. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

д. Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией [12]. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом (см. гл. 17, п. VII.Б ).

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh -сенсибилизация. Женщинам с Rh -отрицательной кровью профилактически вводят анти- Rh 0 (D)-иммуноглобулин .

VII. Редкие формы внематочной беременности

А. Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Ниже приведены диагностические признаки яичниковой беременности [13].

1. Маточная труба на пораженной стороне не изменена.

2. Плодное яйцо располагается в проекции яичника.

3. Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника.

4. Среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Лечение включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия требуется редко.

Дифференциальный диагноз между апоплексией и внематочной (Внематочная беременность и апоплексия яичника что опаснее)

Б. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда — в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При бимануальном исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний — закрыт. При УЗИ матка имеет форму песочных часов. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.

Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Раньше материнская смертность достигала 45%, а единственным методом лечения была экстирпация матки. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом. которое позволяет сохранить фертильность [14, 15].

В. Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

1. Диагностика. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

2. Лечение. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят гемодилюцию. Необходимо заранее определить группу крови, Rh -фактор и иметь в запасе не менее 6—8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

Ребенка, как правило, извлекают без труда. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев рассасывается. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис. Риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше.

VIII. Консервативное лечение. С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

А. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГ ниже 1000 МЕ/л [16]. Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности [10].

Б. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат [17]. Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м 2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.

В. Мифепристон . Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности [10, 18].

Литература

1. Barnes A. B. Wennberg C. N. Barnes B. A. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors. Obstet. Gynecol. Surv. 38:345, 1983.

2. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy: United States, 1986. M.M.W.R. 38:1, 1989.

3. Dorfman S. F. et al. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980: Clinical aspects. Obstet. Gynecol. 64:386, 1984.

4. Westrom L. Bengtsson L. P. Mardh P. A. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women. B.M.J. 282:15, 1981.

5. Weckstein L. N. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 40:259, 1985.

6. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am. J. Obstet. Gynecol. 136:97, 1980.

7. DeCherney A. H. Maheaux R. Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome. Fertil. Steril. 37:619, 1982.

8. Stovall T. G. Ling F. Cope B. et al. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1425, 1989.

9. Romero R. Kadar N. Jeanty P. et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet. Gynecol. 66:357, 1985.

10. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation. Fertil. Steril. 51:559, 1989.

11. Parmley T. H. The histopathology of tubal pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:119, 1987.

12. Patsner B. Kenigsberg D. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy. Fertil. Steril. 50:982, 1988.

13. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft. Arch Gynaekol. 13:73, 1878.

14. Oyer R. et al. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet. Gynecol. 71:469, 1988.

15. Stovall T. G. et al. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Fertil. Steril. 50:672, 1988.

16. Fernandez H. et al. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:171, 1988.

17. Stovall T. G. Ling F. W. Buster J. E. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 51:3, 1989.

18. Leach R. E. Ory S. J. Modern management of ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 34:324, 1989.

Дополнительная литература

19. Alsuleiman S. A. Grimes E. M. Ectopic pregnancy: A review of 147 cases. J. Reprod. Med. 27:101, 1982.

20. Anasti J. et al. Rectal serosal hematoma: An unusual complication of culdocentesis. Obstet. Gynecol. 65:725, 1985.

21. Carson S. A. et al. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy. Fertil. Steril. 51:593, 1989.

22. Chotiner H. C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome. Obstet. Gynecol. 66:740, 1985.

23. DeChemey A. H. Mayheux R. Modern management of tubal pregnancy. Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 6:4, 1983.

24. Gonzalez F. A. Waxman M. Ectopic pregnancy: A retrospective study of 501 consecutive patients. Diagn. Gynecol. Obstet. 3:181, 1981.

25. Kadar N. DeVore G. Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 58:156, 1981.

26. Kadar N. Romero R. Observations on the log human chorionic gonadotropin-time relationship in early pregnancy and its practical implications. Am. J. Obstet. Gynecol. 157:73, 1987.

27. Kaplan E. R. et al. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid: A case report. J. Reprod. Med. 34:10, 1989.

28. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. B.M.J. 1:200, 1970.

29. Lund P. R. Fielaff G. W. Aiman E. J. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy. Am. J. Emerg. Med. 7:49, 1989.

30. Matthews C. P. Coulson P. B. Wild R. A. Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 68:390, 1986.

31. Nyberg D. A. et al. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 146:755, 1983.

32. Pittaway D. E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:129, 1987.

33. Reece E. A. et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:323, 1983.

34. Reese W. A. et al. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy. Ann. Emerg. Med. 18:1107, 1989.

35. Steinkampf M. P. Transvaginal sonography. J. Reprod. Med. 33:12, 1988.

Источник: http://www.practica.ru/BK6/17.htm

Диагностика

Во время проведения влагалищного исследования обращает внимание увеличение размеров матки и резко выраженная болезненность при смещении или тракциях за шейку матки. Примерно в половине всех случаев можно достоверно определить округлое болезненное образование тестоватой или мягкой консистенции. Во время осмотра или пальпации живота будет отмечаться незначительная болезненность над лоном или в подвздошных областях. Происходит формирование желтого тела в яичнике вследствие изменения гормональных взаимоотношений в организме, поэтому диагностическую значимость в плане ранней диагностики приобретают иммунологические тесты или реакции на беременность.

Как можно подтвердить диагноз

Диагноз внематочной беременности врач может предположить на основании жалоб пациентки и первичного объективного осмотра. Точно установить диагноз позволяют проведение лабораторного и инструментального методов исследования. Особую значимость эти исследования приобретают в случае ранней диагностики. В настоящее время существует «золотой стандарт» диагностики внематочной беременности. Он включает в себя гормональное исследование, а также инструментальную диагностику. Определение содержания гормона ХГЧ (его в-субъединицы) выявляет, что нет соответствия между уровнем гормона и предполагаемым сроком беременности.

Эндоскопические методы исследования, к которым относится лапароскопическая диагностическая операция, не входят в понятие стандарта при диагностике внематочной беременности на ранних сроках. Это объясняется тем, что плодное яйцо не может быть обнаружено в трубе при беременности маленького срока, так как его небольшие размеры не вызывают деформации самой маточной трубы, поэтому труба будет выглядеть неизмененной.

На основании многочисленных исследований были разработаны диагностические критерии ультразвукового исследования, на основании которых можно установить на раннем сроке эктопическую беременность. Придатковые структуры определяются неоднородными образованиями с наличием свободной жидкости в брюшной полости или без жидкости. В 27% случаев жидкость в брюшной полости присутствует. Вне матки выявляется плодное яйцо, которое содержит живой эмбрион (достоверно определяется сердцебиение) или без него (отсутствие сердцебиения). Ультразвуковые критерии диагностики включают также изменения в самой полости матки. Эти изменения могут быть нескольких видов. Один их вариантов ультразвуковой картины это утолщение слизистой матки, которая может достигать до 25 мм. Признаков деструкции при этом не обнаруживается. Может быть вариант, когда в расширенной полости матки определяется неоднородное содержимое, представленное отторгнутым в различной степени эндометрием или гематометрой.

Явные признаки

Предположить на раннем сроке наличие эктопической беременности, которая протекает в клинической форме прогрессирующей внематочной беременности, можно на основании признаков:

  • если содержание в крови гормона беременности ХГЧ не соответствует предполагаемому сроку маточной беременности
  • несоответствие размеров матки сроку беременности, которое выявляется при влагалищном исследовании
  • выявление при влагалищном осмотре болезненного образования тестоватой консистенции, располагающегося в области придатков

Если врач предполагает на раннем сроке, что у женщины беременность является прогрессирующей внематочной, то допустимо проведение динамического наблюдения в стационарных условиях. Такое условие необходимо соблюдать, так как в случае прерывания беременности потребуется срочное хирургическое вмешательство. Кровотечение может быть достаточно интенсивным, поэтому наблюдать за пациентом возможно при условии наличия круглосуточной действующей операционной. За период наблюдения проводят динамический контроль уровня прироста гормона беременности ХГЧ.

Для исследования необходимо производить забор крови, так как качественный тест на ХГЧ в моче не может исключить наличие внематочной беременности.

Если внематочная беременность Внематочная беременность — сметрельно опасно является нарушенной, то кульдоцентез помогает выявить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная в процессе пункции кровь при нарушенной беременности имеет насыщенный темный цвет и не сворачивается. В отличие от этого, кровь, которая получена из сосуда, будет алой и быстро сворачивается с образованием сгустка. Этот диагностический критерий можно использовать в процессе наблюдения за женщиной в стационаре и своевременно оказать необходимую медицинскую помощь. Бывают клинические ситуации, когда результат пункции будет отрицательным. В подобном случае нельзя достоверно исключить внематочную беременность и категорически отвергать диагноз. Кульдоцентез может быть проведен технически неправильно, также кровь не поступает в область позадиматочного пространства из-за выраженного спаечного процесса или образования сращений. Эти моменты необходимо учитывать при интерпретации результатов проведенной пункции.

Источник: http://www.womenhealthnet.ru/pregnancy-health/3093/page-3.html

Внематочная беременность: признаки, симптомы, лечение

Внематочная беременность в кругу врачей известна как одно из наиболее непредсказуемых и коварных гинекологических заболеваний. Встречается внематочная беременность довольно часто – 0,8-2,4% от всех случаев беременности. При этом в 98-99% случаев такая беременность является трубной. После перенесения заболеваний и тем более трубной беременности женщина рискует стать бездетной. Поэтому нужно подробно разобраться с симптоматикой внематочной беременности.

Классификация внематочной беременности

яичниковая;

трубная;

беременность в рудиментарном роге матки.

В свою очередь, беременность в яичнике подразделяется на беременность непосредственно в фолликуле и беременность снаружи (развивается на капсуле яичника). Брюшная беременность может быть первичной (зачатие и присоединение яйцеклетки к внутренним органам в брюшной полости произошло изначально), а также вторичной (плодное яйцо присоединилось к органам брюшной полости после выброса из маточной трубы).

Пример из практики. В гинекологическое отделение скорой помощью была доставлена молодая женщина, которая еще не рожала. При первичном осмотре присутствовали все признаки кровоизлияния в брюшную полость. При проведении пункции брюшной полости посредством введения шприца в Дугласово пространство в шприц поступает кровь темного цвета. Дооперационный диагноз: апоплексия яичника (на основании отсутствия задержки месячных и отрицательного теста на беременность). В ходе операции путем визуализации яичника установлено его разрыв и наличие крови в животе. Апоплексия яичника так и осталась клиническим диагнозом до получения результатов гистологического исследования. По факту, была яичниковая внематочная беременность.

На каком сроке удается определить внематочную беременность ?

Проще всего определить патологию после ее прерывания (либо свершившийся трубный аборт, либо вариант разрыва трубы). Такой исход может произойти на различных сроках, однако, в большинстве случаев – это 4-6 недель. Если же беременность продолжает расти, то заподозрить и определить ее внематочную локализацию можно на сроке 21-28 недель, при отсутствии признаков маточной беременности на УЗИ и наличии ХГЧ в организме. Беременность, которая располагается в рудиментарном роге матки, может прерваться немного позднее на 10-16 неделе.

Ранняя симптоматика внематочной беременности

Если женщина имеет регулярный менструальный цикл, то заподозрить такую патологию можно при его нарушении и возникновении задержки. Однако если эктопическая беременность продолжает расти и развиваться, то на ранних сроках она не отличается от маточной беременности. Обычно у пациенток возникают такие первые симптомы внематочной беременности:

в первую очередь, присутствует необычная менструация в виде скудных месячных или их задержки. Во-вторых, появляются умеренные или слабые тянущие боли вследствие растяжения стенок фаллопиевой трубы, посредством разрастания плодного яйца. В большинстве случаев тест на беременность при внематочной беременности является положительным.

наличие кровянистых выделений – 60-70%;

боли в области низа живота, как интенсивные, так и слабые – 72-85%;

задержка месячных наблюдается у 72-92% случаев внематочной беременности.

Бытует ошибочное мнение, что если отсутствует задержка менструации, то диагноз «внематочная беременность» можно полностью исключить. Довольно часто мажущие выделений из влагалища при развитии внематочной беременности многие женщины воспринимают как нормальный менструальный цикл. Согласно некоторым авторам, определить наличие эктопической беременности до наступления задержки месячных можно в 20% случаев. Именно поэтому тщательный сбор анамнеза и проведение полного обследования очень важно для своевременной постановки диагноза.

Во время осмотра у гинеколога он отмечает мягкую, увеличенную матку, размягчение и синюшность шейки матки (первые признаки беременности). В процессе пальпации области придатков матки с одной из сторон определяется болезненная и увеличенная труба и яичник (в 58% случаев – опухолевидные образования в области придатков, в 30% — боли при попытке отклонить матку). Контуры образований четко прощупываются. В процессе пальпации образования в придатке врач может сопоставить срок задержки менструации и размер матки (несоответствие явное), а также назначить проведение дополнительных исследований:

анализ на содержание прогестерона и ХГЧ;

при внематочной беременности содержание прогестерона ниже, чем в случае с нормальной беременностью, а также отсутствует рост ХГЧ, спустя 48 часов при внематочной беременности;

ультразвуковое исследование органов половой системы и внутренних органов.

Если внематочная беременность прерывается трубным абортом, то присутствует характерная триада признаков:

задержка менструации;

кровавые выделения из половых путей;

боли внизу живота.

Боль в нижней части живота можно объяснить выталкиванием или попыткой выталкивания плодного яйца из фаллопиевой трубы. Внутритрубное кровоизлияние вызывает ее перерастяжение и отсутствие перистальтики. Помимо этого, кровь, которая поступает в брюшную полость, раздражающе действует на брюшину, что только усугубляет болевые ощущения.

Заподозрить факт трубного аборта помогает внезапное возникновение острой, кинжальной боли в подвздошной области на фоне, казалось бы, полного здоровья. Боль чаще всего возникает спустя 4 недели после задержки менструации и иррадиирует в область подреберья, ноги, ключицы, заднего прохода. Подобные приступы могут повторяться неоднократно, а их длительность варьируется от нескольких минут до часов.

Если присутствует внутреннее кровоизлияние умеренного или незначительного характера, то выявление внематочной беременности может существенно затянуться во времени, поскольку весомые признаки будут отсутствовать.

У некоторых пациентов, помимо вышеперечисленных симптомов, присутствует болезненность во время дефекации. Болевой приступ сопровождается тошнотой, головокружением, слабостью. Незначительное повышение температуры тела можно объяснить процессом всасывания крови в брюшной полости.

Если же внутрибрюшное кровотечение не прекращается, то это проявляется в виде ухудшения самочувствия женщины и усилением болевых ощущений. Присутствие кровянистых выделений из половых путей является ничем иным, как отторжением слизистой оболочки матки, которая была преобразована для присоединения к ней яйцеклетки. Такие выделения появляются через несколько часов после приступа и связаны с резким снижением уровня прогестерона. Одной из характерных, отличительных черт подобных выделений является настойчивая повторяемость: выделения не купируются даже после приема гемостатических препаратов и выскабливания полости матки.

Сроки и признаки разрыва маточной трубы

Сроки разрыва маточной трубы напрямую зависят от того, на каком именно участке фаллопиевой трубы был закреплен эмбрион. Если плодное яйцо находится в истмическом отделе, то разрыв трубы происходит на 4-6 неделе, если же эмбрион прикрепляется в интерстициальном отделе, то срок до его разрыва удлиняется до 10-12 недели. Если плодное яйцо заложено в ампулярной части маточной трубы, по соседству с яичником, то разрыв происходит примерно на 4-8 неделе беременности.

Разрыв маточной трубы является весьма опасным способом избавления от внематочной беременности. Его возникновение происходит внезапно и сопровождается рядом признаков:

Источник: http://doctoroff.ru/vnematochnaya-beremennost

Популярное:

  • Апилак при мастопатии КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАСТОПАТИИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ (окончание) Это лечение будет эффективным если совместить его с внутренним применением лекарственных растений, о которых говорилось выше. Но нельзя применять местное лечение до тех пор, пока не установлена природа опухолевого узла – доброкачественный он или злокачественный. При раке узел необходимо удалить. Не применять теплые и […]
  • Как проводится лечение сифилиса ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА Профилактическое лечение проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями. До начала лечения сифилиса необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина (или других антибиотиков) в прошлом и зафиксировать это в медицинской документации. Кроме того, за 30 минут до первой инъекции пенициллина, а также перед каждой […]
  • Люкрин эндометриоз Состав Лиофилизат во флаконах В одном флаконе содержится 3,75 мг лейпрорелина ацетата. Вспомогательными веществами выступают: 0,65 мг желатина, 33,1 мг молочной и гликолевой кислот сополимера, 6,6 мг маннитола. В качестве растворителя в ампуле содержится 10 мг кармеллозы натрия, 100 мг маннитола, 2 мг полисорбата 80, для доведения до 2 мл вода дист. для инъекций. Лиофилизат в […]
  • Лечение йодинолом мастопатии Основной причиной мастопатии, являются гормональные нарушения в женском организме, которые могут возникнуть вследствие: травмы молочной железы, аборта, возрастной перестройки гормонального фона организма, гинекологических заболеваний, ненормального образа жизни, заболевания эндокринной системы и неврологических расстройств. В этой статье, будут рассмотрены народные способы лечения […]
  • Какие виды бывают герпесов Распространенные типы герпеса и их симптомы Содержание Видов герпеса множество, основных выделяют восемь, которые по-другому называются типами: Тип № 1 – ВПГ, или вирус простого герпеса. Этот тип является причиной пузырьковой сыпи на губах, так называемой «простудной болячки» или просто «простуды». Тип № 2 – ВПГ вируса простого герпеса, который чаще всего вызывает высыпания на […]
  • Действие флюкостата на молочницу Флюкостат Состав Флюкостата Состав 1 мл раствора для парентерального введения: Капсула Флюкостата имеет следующие составные компоненты: флуконазол – 50 мг (или 150 мг); коллоидный диоксид кремния (аэросил); кукурузный крахмал; стеарат магния; лаурилсульфат натрия; лактоза. Оболочка капсулы содержит: желатин; красный краситель оксид железа (Е […]
  • Итальянский герпес Герпес - этиология, патогенез, лечение, профилактика Задайте мне свой вопрос на странице Работа консультативной страницы практически круглосуточная! Известно более 80 типов вирусов ГЕРПЕСА Герпесом болеет всё живое на планете Земля, кроме грибов и некоторых видов водорослей. Из 80 типов герпеса, у человека заболевания могут вызвать лишь 9. Вирус герпеса обладают специфичностью, т.е. […]
  • Герпес признаки причины Вступление В возрасте 13-14 лет антитела к герпес-вирусу обнаруживаются у 75% подростков, а к 35 годам инфицированность (одним или несколькими типами вируса герпеса) достигает 90 -95% населения. Это значит, что хотя бы один раз эти люди перенесли герпетическую инфекцию. Но у 80% инфицированных людей вирус ничем не проявляется. 5 тип вируса (цитомегаловирус ) – вызывает заболевание […]
  • Бифидумбактерин при хламидиозе Эта предложенная схема лечения оказалась высокоэффективной и позволила в 85% случаев хронических рецидивирующих форм негонококковых урогентальных инфекций добиться положительных результатов. После излечения микозов назначаются антибиотики: Заноцин-200 или Заноцин-100 по 200 мг 2 раза в день в течение 15 дней, либо Вильпрафен (Джозамицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 15 […]
  • Иммуноглобулин против простого герпеса ХАРАКТЕРИСТИКА: Действующей оcновой препарата являются антитела, специфические к вирусу простого герпеса 2-го типа, в частности иммуноглобулин G. Специфическая активность препарата обусловлена вируснейтрализующим действием антител. Иммуноглобулин G также оказывает иммуномодулирующий эффект, влияя на разные звенья иммунной системы, и повышает неспецифическую резистентность […]